目的∶為了提高腹腔鏡外科手術的技巧，減少并發(fā)癥。

    暨南大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院總結7年來開展的各種腹腔裳手術術中行腹腔沖洗引流的方法和經驗。

    結果∶共 15種腹腔鏡手術 564例病人接受了術中腹腔沖洗，沖洗時間 1～45min，沖洗液用量20～6 000m。152例病人放置了腹腔引流管，除2例延期拔管外，其余病人均于術后1～2d拔出引流管。病人均痊愈出院，無與沖洗引流有關的并發(fā)癥發(fā)生。

    結論∶應用術中沖洗引流技術對降低腹腔鏡手術時間、減少并發(fā)癥及提高療效有重要作月 ，應受到重視。

    腹腔鏡外科手術是近幾年發(fā)展起來的新型手術，以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點迅速被接受，手術種類也逐步增加 ，我們自 1991 年 9 月 6日開展腹腔鏡外科手術以來，已成功開展 40多種腹腔鏡手術。（論文于1999年2月刊登于中國內鏡雜志第五卷第一期）

    由于重視腹腔鏡手術中的沖洗及引流技術，取得了良好的效果，手術后無腹腔殘余感染發(fā)生。

    本組共行有沖洗的腹腔鏡外科手術 564 例，其中男 233 例，女 331 例，平均年齡 34.5（11～86）歲，其中闌尾切除術 160 例，引流 30 例;膽囊切除術 300例，引流 18例;胃十二指腸穿孔修補術 30例，小腸穿孔手術1例，小腸部分切除術1例，膽總管探查 20例，肝部分切除術2例，子宮全切除術3例，卵巢畸胎瘤切除術8例，結腸癌切除術 10 例，膽囊癌姑息性切除術1例，腹股溝疝修補術（TAPP）15 例，肝囊腫開窗術8例 ，肝膿腫引流術1例，闌尾周圍膿腫引流術4例，均行腹腔引流。

    本組沖洗 時 間為 1～ 45min，沖洗液用 量 20～6 000m。手術后無 1 例發(fā)生腹腔殘余感染，引流管一般于術后 1～2d拔出;1 例膽總管切開取石膽總管一期縫合術后病人，術后引出膽汁樣液體 5d，術后第6天拔管;1 例胃穿孔修補術后病人引流管引出含膽汁樣液體 7d，術后第 8天拔出引流管。病人均痊愈出院，無其他與沖洗吸引有關的并發(fā)癥發(fā)生。

 腹腔鏡下沖洗的特點

    我們體會腹腔鏡手術中的腹腔沖洗和常規(guī)開腹手術中的沖洗有一些不同，它的優(yōu)點是可以直視沖洗腹腔的各個部位，沖洗效果比較確切 ，操作比較精細，對腹腔深部、隱藏部位的各個角落沖洗效果都比較好 ，通過細長的沖洗管可以有效地沖洗干凈積液、積血 ，同時對腹腔其他器官干擾小，沖洗液體不會污染腹壁的切口 。氣腹狀態(tài)下 ，腸管受氣體的擠壓 ，腹腔內的液體都流往盆腔等低位間隙 ，腸管之間一般不會積聚液體 ，比較容易吸干凈腹腔的積液。

    腹腔鏡下沖洗腹腔也有其缺點。腹腔鏡下沖洗腹腔受套管針位置及病人體位的影響 ，而且腸管的移位走向與沖洗液體及腹腔積液流向一致，如沖洗盆腔時，需要腳高頭低體位 ，使腸管及網膜移向上腹部，才能徹底沖洗盆腔，但是在該體位上，部分沖洗液及腹腔積液會流向上腹部，反之，如果取頭高腳低位，腹腔液體會流向盆腔，利于沖洗，但是腸管及網膜同時移向盆腔，使沖洗無法干凈徹底 ，加上大部分腹腔鏡手術中的操作為兩手操作，左手用腸鉗或者其他鈍性器械撥開腸管及網膜 ，右手持沖洗管進行沖洗，如果有腸管及大網膜在沖洗部位，沖洗的難度明顯增加∶對于胃十二指腸穿孔，修補術的病人 ，因為沖洗管細小，管腔容易被食物殘渣堵塞 ，影響沖洗效果及增加手術時間。

    腹腔鏡手術沖洗為一條管沖洗及吸引，沖洗液量比較小，操作應該反復多次，仔細耐心進行，沖洗管可以從不同的套管針進入腹腔內 ，濃稠的膿液和食物殘渣需要反復稀釋后吸出 ，或者輔助用器械夾出食物殘渣。

腹腔鏡手術中腹腔引流管的放置方法

    腹腔鏡手術中是否放置腹腔引流管的指征和開腹手術的指征相同，我們一般采取下列 3種方法放置引流管。

（1）將腹腔引流管（潘氏管、膠管均可）修剪好后，從 10mm以上的套管針內放入腹腔 ，其他套管針可用鉗幫助 ，待引流管完全放入腹腔后，先將引流管的體內端位置擺放好，再從附近的套管針內伸入擺鉗將體外端夾住 ，再將套管針、抓鉗和引流管一起拔出腹腔。

（2）利用兩個套管針通道，從一個套管針處伸入一把抓鉗入腹腔P ，再將該鉗由腹腔內插入另外一個套管針內 ，拔出被反向插入抓鉗的套管針，并將其內的抓鉗帶出體外，用該鉗夾住已修剪好的引流管 ，將引流管從拔出套管針處拉入腹腔內 ，并將其擺放在合適的位置。引流管拉入腹腔時 ，需將其體外端用止血鉗夾住 ，防止腹腔內的氣體漏出。

（3）將修剪好的一次性輸液管（管徑約 3～4mm） ，直接從預備置放引流管的套管針處的套管針內插入腹腔內 ，然后再拔出套管針，再將引流管的腹腔端擺放好。

    置入腹腔引流管時，一般都在氣腹狀態(tài)下完成，此時 ，腹壁和內臟間被氣體分開，故在氣腹狀態(tài)下擺放好的引流管在氣腹消失后腹腔內段會過長，故置放引流管的病人，解除氣腹要緩慢進行，并在其過程中 ，用腹腔鏡直視引流管，并同時調整引流管的腹腔內段的長度，使氣腹完全消失后，引流管腹腔內段不會過長引起扭曲，也不會過短 ，使其手術后能達到通暢引流的目的。

常見腹腔鏡手術的沖吸特點

    手術性沖洗 包括有急性膽囊炎的膽囊切除、膽總管探查手術 、肝部分切除術、結腸部分切除術等，手術中相對滲血比較多，有出血需及時吸出，可以用含有肝素的鹽水沖洗出血部位及出血積聚的部位，并注意因為病人的體位關系出血可能流往較遠的部位 ，如膈下及盆腔等 ，需及時吸干凈，用膽道鏡探杳取石時 ，有比較多的沖洗液流往腹腔，如果沒有及時吸出，液體會流往盆腔等部位，手術結束前，需要探查并吸干凈腹腔各個部位的積液。

 

    腹膜炎手術的沖洗包括闌尾炎并穿孔、胃十二指腸穿孔及外傷性腸穿孔等手術，一般原則是先處理病灶，再沖洗腹腔，如果腹腔內的膿液或積液太多，影響病灶的處理，可先吸出部分膿液或積液。沖洗腹腔時，重點注意病灶部位及盆腔、肝上下間隙和脾周圍等地方，沖洗時需要不斷更換病人的體位，逐個部位沖洗，要求吸出的液體清亮為止。如果發(fā)現腹腔內的膿液與病灶的病變不相符合，在沖洗腹腔時注意尋找有無其它病灶，如惡性腫瘤，避免遺漏診斷。

 

    囊腫、膿腫的沖吸 肝囊腫及卵巢囊腫等可用連接吸引裝置的氣腹針通過腹壁刺入囊內 ，直接吸出囊液。卵巢畸胎瘤在分離中如果破裂，需要及時吸出囊液，并可用溫熱鹽水沖洗干凈盆腔。切除的卵巢畸胎瘤等 ，需將其裝入大小合適的標本袋內，將標本袋口從套管針處拉出，再邊吸引邊取出標本，避免污染腹腔。膿腫的吸引，需避免膿液的外溢 ，減少腹腔的污染 ，膿液流入腹腔需及時沖吸干凈。

 

    惡性腫瘤手術中的沖洗腹腔鏡惡性腫瘤手術后腹壁穿刺口腫瘤種植轉移是一個比較嚴重的問題，有報道認為穿刺口腫瘤種植可能與腫瘤破裂癌細胞脫離隨二氧化碳或沖洗液播散 ，腫瘤通過細小切口時種植及手術器械將癌細胞接種等因素有關，所以惡性腫瘤的腹腔鏡手術需嚴格遵循惡性腫瘤的手術原則，包括活檢 、腫瘤的切除及懷疑有惡變的病灶的切除，一般應避免不必要的沖洗，沖洗液要用蒸餾水或者含抗癌藥物的鹽水 ，減少癌細胞的種植機會。

 

 

參考 文 獻

1 王存川，徐以浩，宋逢春.腹腔鏡手術中惡性腫瘤的遺漏與發(fā)現.

中華普通外科雜志，1997;（12）4∶245

2 Wbbermeyer LA,Wad TP,Chen RC,et a.Laparospic cdlecysecto

my can dsmirete in stu cardiroma d the galbader.J Am aol sur- geons,1995 ;181 :504